……………………………….                                                      	  …………………………………
……………………………….						Miejscowość, data
     imię i nazwisko / nazwa firmy                                                                                             	
…………………………………………………                                                                                                                  
……………………………….
          adres / siedziba firmy

Starostwo Powiatowe w Olsztynie
Wydział Gospodarowania Środowiskiem
Plac gen. Józefa Bema 5,10-516 Olsztyn

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o uprawomocnieniu się decyzji…………………. ……………………………….........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu ……………………………………………………………………
…………………………………….....................................………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….

                          ………………………………………
                                                                                                                		         Podpis osoby wnioskującej

Załączniki:
•	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na konto Urzędu Miasta Olsztyna nr 09 1030 1508 0000 0008 2310 0003 Plac Jana Pawła II nr 1, 10-101 Olsztyn - Wydział Podatków i Opłat
•	
Sposób odbioru*:
□	wysyłka na adres 
□	odbiór osobisty 
(* ) właściwe zakreślić

Pokwitowanie odbioru zaświadczenia:.............................................................................................................................
                                                                                                                                     (data, podpis)