DANE WNIOSKODAWCY:                                          ……...………………, dnia ..............................
                          			                  /miejscowość/		         /data/     	
…………………………………………….
/imię i nazwisko lub nazwa/

……………………………………………..
/adres korespondencyjny/

……………………………………………..
/telefon kontaktowy-opcjonalnie/

……………………………………………..
/adres e-mail/

Starosta Olsztyński
Plac Bema 5, 10-516 Olsztyn

Wniosek
o udostępnienie informacji o środowisku 
Na podstawie art. 8, art. 9 i art. 12 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko proszę o udostępnienie informacji o środowisku w zakresie:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
/należy wskazać: szczegółowy zakres żądanych danych, okres, który żądane dane winny obejmować, dodatkowe informacji, które umożliwią identyfikację żądanych danych/

Wnoszę o udostępnienie powyższych informacji w następujący sposób(*):
             udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w siedzibie urzędu 
 w uzgodnionym terminie, proponuję w dniu: ………………………………………………. 
             odbiór osobisty przez wnioskodawcę 

             przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres

sporządzenie kopii dokumentów lub danych i przesłanie ich pocztą na podany powyżej adres

             w  inny sposób .………………………………………………………………………………

Uprzejmie informujemy, że warunkiem przetwarzania Pana/i danych osobowych podanych opcjonalnie (nr telefonu) w celu usprawnienia kontaktu jest wyrażenie dobrowolnej i świadomej zgody na przetwarzanie tych danych osobowych. Ma Pan/i prawo wycofania wyrażonej zgody
w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Jednocześnie informujemy, że klauzula informacyjna RODO została zamieszczona na stronie internetowej http://bip.powiat-olsztynski.pl/ 
w zakładce ochrona danych osobowych.

Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych opcjonalnie w celu usprawnienia kontaktu.

				 			………………………..
				         			      /data i podpis/
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, które wcześniej dobrowolnie podałem/am w celu usprawnienia kontaktu.
					
				 		            ………………………..
				         			     /data i podpis/

 (* ) właściwe zakreślić

POUCZENIE
Zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko za wyszukiwanie informacji, a także za przekształcanie informacji w formę wskazaną we wniosku, sporządzanie kopii dokumentów lub danych oraz ich przesłanie organ administracji pobiera opłaty w wysokości odzwierciedlającej związane z tym uzasadnione koszty.
Opłata naliczana jest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji o środowisku i należy ją uiścić w terminie 14 dni, przez wpłatę do kasy urzędu lub na rachunek bankowy Starostwa Powiatowego w Olsztynie, Plac Bema 5, 10-516 Olsztyn nr: 46 1560 0013 2013 1105 7000 0003, lub przy odbiorze przesyłki. Dodatkową opłatę przy odbiorze przesyłki ponosi również wnioskujący.