Olsztyn, dnia ...............................

WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom 
na podstawie przepisów prawa UE
oraz na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. 2020.55 t.j.).
1. Nr rejestracji – (wypełnia Starosta)	2. Data wpisu – (wypełnia Starosta)	
3. Organ rejestrujący
                               Starosta Olsztyński	4. Nr wniosku rejestracyjnego – (wypełnia Starosta)	
5. Imię, nazwisko i adres posiadacza lub nazwa i siedziba prowadzącego hodowlę
……………………………………………………..……...
…………………………………………………..………...	6. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli

…………………………….……...
………………………………..…..	7. Liczba zwierząt

...…………...	
8. Nazwa gatunku w jęz. łacińskim

…………………………………....	9. Nazwa gatunku  w jęz. polskim
……………….…
	10.Data i miejsce urodzenia

……………………………………………………....	
11. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia i źródło jego pochodzenia 

……………………………………...
	12. Płeć zwierzęcia

………………….	13. Opis trwałego oznakowania

………………………………………………..……...	
14. Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli
                                                                                   ……………………………………………………………...….	
15. Numer i data wydania zezwolenia na import do kraju  ……………………………………………..…………...	
16. Numer i data wydania zezwolenia na schwytanie w środowisku  ……………………………………………..	
17. Numer i data dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli) ………………………………………………………………………………………………………………………...
	
18. Numer i data wydania innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia
       …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
19. UWAGI:	

Załączniki:
1.	Zezwolenie na import do kraju – szt. ...............
2.	Zezwolenie na schwytanie w środowisku – szt. ...............
3.	Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli) – szt. ...............
4.	Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia – szt. ...............
5.	Inne – .................................................................................................................

Oświadczam, że podmiot zgłaszający wymienione zwierzęta do rejestru jest ich posiadaczem, nie jest ogrodem zoologicznym i nie prowadzi działalności gospodarczej w zakresie handlu zwierzętami podlegającymi ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej.

...................................................
podpis składającego wniosek

telefon kontaktowy .......................................................

Opłata skarbowa:
- za wydanie dokumentu rejestracyjnego – 26,00 zł – na rachunek Urzędu Miasta w Olsztynie: 
Nr 63 1020 3541  0000 5002 0290 3227 tytułem: rejestracja zwierzęcia. 
Potwierdzenie dokonanej opłaty skarbowej należy dołączyć do składanego wniosku.

Pouczenie:
Uprzejmie informujemy, że warunkiem przetwarzania Pana/i danych osobowych podanych opcjonalnie (nr telefonu) w celu usprawnienia kontaktu jest wyrażenie dobrowolnej i świadomej zgody na przetwarzanie tych danych osobowych. Ma Pan/i prawo wycofania wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Jednocześnie informujemy, że klauzula informacyjna RODO została zamieszczona na stronie internetowej http://bip.powiat-olsztynski.pl/ w zakładce ochrona danych osobowych.
Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych opcjonalnie w celu usprawnienia kontaktu.

……………………………………………………….
                                   Data i podpis