Olsztyn, dnia ...............................

WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom 
na podstawie przepisów prawa UE
oraz na podstawie art. 64 ustawy  z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody 
(Dz. U. 2018 r. poz. 142 t. j.)
1. Nr rejestracji
	2. Data wpisu	
3. Organ rejestrujący
Starosta Olsztyński	4. Nr wniosku rejestracyjnego	
5. Imię, nazwisko i adres posiadacza lub nazwa i siedziba prowadzącego hodowlę
	6. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli	7. Liczba zwierząt	
8. Nazwa gatunku w jęz. łacińskim
	9. Nazwa gatunku w jęz. polskim
	10.Data i miejsce urodzenia	
11. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia i źródło jego pochodzenia 
	12. Płeć zwierzęcia	13. Opis trwałego oznakowania	
14. Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli
	
15. Numer i data wydania zezwolenia na import do kraju	
16. Numer i data wydania zezwolenia na schwytanie w środowisku	
17. Numer i data dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli) 
	
18. Numer i data wydania innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia
	
19. UWAGI:	
Załączniki:
1.	Zezwolenie na import do kraju – szt.   ...............
2.	Zezwolenie na schwytanie w środowisku – szt.   ...............
3.	Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli)  – szt.   ...............
4.	Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia – szt.   ...............
5.	Inne –      .................................................................................................................

Oświadczam, że podmiot zgłaszający wymienione zwierzęta do rejestru jest ich posiadaczem, nie jest ogrodem zoologicznym i nie prowadzi działalności gospodarczej w zakresie handlu zwierzętami podlegającymi ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej.

Opłata  skarbowa:
- za wydanie dokumentu rejestracyjnego – 26,00 zł – na rachunek Urzędu Miasta w Olsztynie:  Nr 63 1020 3541  0000 5002 0290 3227 tytułem: rejestracja zwierzęcia. Potwierdzenie dokonanej opłaty skarbowej należy dołączyć do składanego wniosku.

					...................................................
					    podpis składającego wniosek

				telefon kontaktowy ..............................