..................................................... 					......................................................
                       imię i nazwisko Wnioskodawcy 							             Miejscowość, data
....................................................

...................................................
adres
..................................................
            telefon kontaktowy
Starostwo Powiatowe w Olsztynie
Wydział Gospodarowania Środowiskiem
Plac Bema 5
10-516 Olsztyn

Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie i hodowanie lub utrzymanie
chartów rasowych lub ich mieszańców

Proszę o wydanie zezwolenia na:
□ posiadanie i hodowanie
□ posiadanie i utrzymanie*
charta/chartów* rasowych ....................................... /mieszańca/mieszańców * ………………..………                                                                                             
              (nazwa rasy)					                                      (mieszaniec o pokroju)
zgodnie z poniższymi danymi:

1.	Pochodzenie psa/psów* (metryka, rodowód, nazwisko i adres poprzedniego właściciela) .....................................................................................................................................................................................................................…………………………….................................................
2.	Data wejścia w posiadanie psa .......................................................................................................
3.	Data urodzenia ................................................................................................................................
4.	Płeć .................................................................................................................................................
5.	Umaszczenie....................................................................................................................................
8.	Oznakowanie
a)	sposób i miejsce umieszczenia oznakowania .....................................................................
b)	numer identyfikacyjny………….........................................................................................
12.	Adres miejsca prowadzonej hodowli/utrzymywania* psa/psów* .................................................
.........................................................................................................................................................
13.	Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza hodować/ utrzymywać * psa/psy*
a)	Powierzchnia mieszkaniowa ………..… m2
b)	Powierzchnia budy …………….…….... m2
c)	Powierzchnia kojca ………………..….. m2
d)	Powierzchnia wybiegu ……………...….m2
e)	Powierzchnia ogrodzonej posesji …..….m2
f)	Rodzaj i wysokość ogrodzenia……………........................................................................
14.	Inne informacje ………..................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

..................................................
podpis Właściciela psa
Oświadczam, że:
•	znane są mi przepisy art. 53 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1995r. Prawo łowieckie (Dz.U. z 2017 r. poz. 1295 t.j.) dotyczące zakazu polowań z chartami i ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej za złamanie tego zakazu.
•	nie byłem karany za kłusownictwo oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe                 w związku z posiadaniem charta
•	pies nie będzie wykorzystywany do polowań
•	miejsce i warunki utrzymywania/hodowania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu
•	psu zostaną zapewnione warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Rolnictwa                     i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. (Dz. U. Nr 135, poz. 909) w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców, a w szczególności, że zwierzę będzie hodowane bez uwięzi w obszarze lub pomieszczeniach z dostępem światła naturalnego.

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kk za składanie fałszywych oświadczeń potwierdzam w/w informacje i przyjmuję do wiadomości obowiązek powiadamiania  wydającego zezwolenie, w terminie 14 dni, o zmianach danych wskazanych w pkt. od 1 do 14 pod rygorem utraty zezwolenia.

.....................................................
podpis Właściciela psa
Załączniki:
1.	Dokument potwierdzający pochodzenie psa, jego rasę, wiek, płeć (rodowód, metryka, umowa kupna-sprzedaży) **
2.	Dokument potwierdzający zaszczepienie przeciwko wściekliźnie**
3.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł na konto Urzędu Miasta Olsztyn
nr rachunku: 63 1020 3541  0000 5002 0290 3227**
4.	Kserokopia dowodu wniesienia opłaty/podatku od psa**
5.	Zdjęcie psa i inne**…...................................................................................................................

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 października 1995 r. Prawo łowieckie (Dz.U. z 2017 r. poz. 1295 t.j.).
Art. 10. 1. Hodowanie lub utrzymywanie chartów rasowych lub ich mieszańców wymaga zezwolenia starosty właściwego ze względu na miejsce prowadzenia ich hodowli lub utrzymywania, wydawanego na wniosek osoby zamierzającej prowadzić taką hodowlę lub utrzymywać takiego psa.
Art. 53 Kto:
1) poluje na przelotne ptactwo łowne na wybrzeżu morskim w pasie 3000 m od brzegu w głąb morza lub 5000 m w głąb lądu,
2) poluje z chartami lub ich mieszańcami,
3) poluje w czasie ochronnym,
4) poluje nie posiadając uprawnień do polowania,
5) wchodzi w posiadanie zwierzyny za pomocą broni i amunicji innej niż myśliwska, środków i materiałów wybuchowych, trucizn, karmy o właściwościach odurzających, sztucznego światła, lepów, wnyków, żelaz, dołów, samostrzałów lub rozkopywania nor i innych niedozwolonych środków,
6) nie będąc uprawnionym do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny
- podlega karze pozbawienia wolności do lat 5.
Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz. U. z 2010 r. Nr 135, poz. 909)

*      Niepotrzebne skreślić

**   W przypadku załączenia – zaznaczyć kółkiem