...................................	...................................
Imię i nazwisko strony
	Miejscowość i data

...................................
Adres

OŚWIADCZENIE
    W  oparciu o przepisy art. 127a  ustawy  z  dnia  14 czerwca  1960 r.   
Kodeks postępowania administracyjnego  (Dz.U.2017.1257.t.j),   ja  niżej  podpisana/y 

…………………………………………………………………………………………………...

oświadczam, że zrzekam się prawa do odwołania od decyzji Starosty Olsztyńskiego 

z dnia ……………………………….., znak: ………………………………………………… , 

wydanej w sprawie ……….……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna 
i prawomocna.

..............................................
Czytelny podpis strony