............................................................ 			                      Olsztyn, dnia .........................
 (imię, nazwisko)
............................................................
(miejsce stałego zamieszkania)
............................................................
(seria i nr dowodu osobistego)			
.............................................................	
(wydany przez)
                                                                                              Starostwo Powiatowe w Olsztynie                                               
                                                                                              Wydział Gospodarowania Środowiskiem

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do połowu ryb:
•	rodzaj sprzętu* - łódź wiosłowa, łódź motorowa, ponton, inny.....................................................
•	długość sprzętu ...............................
•	szerokość sprzętu..............................
•	materiał, z jakiego jest wykonany .....................................
•	napęd mechaniczny (silnik) doczepiany / wbudowany* o mocy....................................
Stwierdzam, że sprzęt pływający, który rejestruję stanowi moją własność.
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia rejestracji w/w sprzętu pływającego – TAK/NIE*

* niepotrzebne skreślić

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celu prowadzenia rejestru sprzętu pływającego.

 						...................................
						          (podpis)

Za wydane zaświadczenie rejestracji sprzętu pływającego służącego do połowu ryb pobiera się opłatę w wysokości 17 zł, na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.