……...………………, dnia ..............................
                          			                                     /miejscowość/		         /data/     	

O Ś W I A D C Z E N I E
celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej 

Celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wprowadzanie substancji lub energii do środowiska, wydawanego na podstawie przepisów o ochronie środowiska oświadczam, iż wnioskodawca:

...............................................................................................................................................................................
/ nazwa wnioskodawcy / adres siedziby / NIP / REGON /

...............................................................................................................................................................................
nie prowadzi działalności gospodarczej*;
prowadzi działalność wytwórczą w rolnictwie*;
prowadzi działalność gospodarczą wykonywaną przez mikroprzedsiębiorcę, małego przedsiębiorcę, średniego przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów z art. 104, art. 105, art. 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584 z późn. zm.)*.
Oświadczenie powyższe składam pouczony/-a/ o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, zagrożonej karą pozbawienia wolności do lat 3, na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.).

       ………............…………………………………….……..
                                                                                     / podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu /
* - właściwe podkreślić
POUCZENIE
1.	Zezwolenia (pozwolenia, koncesje) wydawane na wniosek zainteresowanego podlegają opłacie skarbowej. 
Od pozwoleń na wprowadzanie substancji lub energii do środowiska wydawanych na podstawie przepisów o ochronie środowiska opłata skarbowa wynosi:
1)	w związku z wykonywaną działalnością gospodarczą – 2011 zł,
2)	w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez podmioty prowadzące działalność wytwórczą 
w rolnictwie, mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców – 506 zł,
3)	od pozostałych pozwoleń – 506 zł.
(art. 1 ust. 1 pkt 1c, art. 4 w związku z częścią III pkt. 40 załącznika ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2015 r., poz. 783 z późn. zm.).
2.	W rozumieniu przepisów z art. 104, art. 105, art. 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015, poz. 584 z późn. zm.):
•	za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
•	za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. 
•	za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1)	zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2)	osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.