DANE WNIOSKODAWCY:                                          ……...………………, dnia ..............................
                          			                  /miejscowość/		         /data/     	
…………………………………………….
/imię i nazwisko lub nazwa/

……………………………………………..
/adres korespondencyjny/

……………………………………………..
/telefon kontaktowy/

……………………………………………..
/adres e-mail/

Starosta Olsztyński
Plac Bema 5, 10-516 Olsztyn

           Zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów i pyłów do powietrza
 
z instalacji .................................................................................................................................................., 

zlokalizowanej na terenie zakładu pod adresem  ........................................................................................

                      …………............…………………………………….…..
                                                                          / podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu /

Do wniosku załączam*:

     dokumentację spełniającą wymagania art. 184 ust. 2 i 3 oraz art. 221 Prawa ochrony środowiska, 
     streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
    dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie  prawnym 
     (np. odpis KRS lub wypis z rejestru prowadzonej działalności gospodarczej),
    oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa  od osoby uprawnionej 
     do reprezentowania podmiotu,
    dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej,
     oświadczenie w celu ustalenia wysokości opłaty skarbowej.

* - zaznaczyć odpowiednie załączniki