Olsztyn, dnia ...............................

WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów prawa UE

oraz na podstawie art. 64 ustawy  z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody 
(Dz. U. z 2015 r., poz.1651)
1. Nr rejestracji
	2. Data wpisu	
3. Organ rejestrujący
Starosta Olsztyński	4. Nr wniosku rejestracyjnego	
5. Imię, nazwisko i adres posiadacza lub nazwa i siedziba prowadzącego hodowlę
	6. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli	7. Liczba zwierząt	
8. Nazwa gatunku w jęz. łacińskim
	9. Nazwa gatunku w jęz. polskim
	10.Data i miejsce urodzenia	
11. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia i źródło jego pochodzenia 
	12. Płeć zwierzęcia	13. Opis trwałego oznakowania	
14. Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli
	
15. Numer i data wydania zezwolenia na import do kraju	
16. Numer i data wydania zezwolenia na schwytanie w środowisku	
17. Numer i data dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli) 
	
18. Numer i data wydania innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia
	
19. UWAGI:

Załączniki:
Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju – szt.   ...............
Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku – szt.   ...............
Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii (potwierdzenie urodzenia w niewoli)  – szt.   ...............
Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia zwierzęcia – szt.   ...............
Inne –      .................................................................................................................

Oświadczam, że podmiot zgłaszający wymienione zwierzęta do rejestru jest ich posiadaczem, nie jest ogrodem zoologicznym i nie prowadzi działalności gospodarczej w zakresie handlu zwierzętami podlegającymi ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej. 

Opłata skarbowa:
- za wydanie dokumentu rejestracyjnego – 26,00 zł – na rachunek Urzędu Miasta w Olsztynie:
 Nr: 20 1030 1218 0000 0000 9040 1513 tytułem: rejestracja zwierzęcia. Potwierdzenie dokonanej opłaty skarbowej należy dołączyć do składanego wniosku. 

     ...................................................
      podpis składającego wniosek

……………………..…………………..
                                                                                                         kontaktowy nr telefonu