……………………………………					Olsztyn, dnia ......................
/imię, nazwisko/

……………………………………
/miejsce stałego zamieszkania/

……………………………………
/seria i nr dowodu osobistego/ 

……………………………………
/wydany przez/ 

Starostwo Powiatowe w Olsztynie
Wydział Gospodarowania Środowiskiem

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb:

- rodzaj sprzętu - łódź wiosłowa, łódź motorowa, ponton*

- długość sprzętu ............................

- materiał, z jakiego jest wykonany .................................

Stwierdzam, że sprzęt pływający, który rejestruję stanowi moją własność.

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia rejestracji w/w sprzętu pływającego – TAK/NIE*

* niepotrzebne skreślić

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celu prowadzenia rejestru sprzętu pływającego.

...................................
/podpis/

Za wydanie zaświadczenia rejestracji sprzętu pływającego służącego do połowu ryb pobiera się opłatę w wysokości 17 zł, na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U.
z 2015 r. poz. 1182)