DANE WNIOSKODAWCY:                                          ……...………………, dnia ..............................
                          			                  /miejscowość/		         /data/     	
…………………………………………….
/imię i nazwisko lub nazwa/

……………………………………………..
/adres korespondencyjny/

……………………………………………..
/telefon kontaktowy/

……………………………………………..
/adres e-mail/

Starosta Olsztyński
Plac Bema 5, 10-516 Olsztyn

ZGŁOSZENIE

Zgodnie z art. 152 ustawy Prawo ochrony środowiska, zgłaszam organowi ochrony środowiska
 – Staroście Olsztyńskiemu instalację - ....................................................................................................., 
zlokalizowaną pod adresem - .....................................................................................................................,
z której emisja nie wymaga pozwolenia.

...................................................
             / podpis wnioskodawcy /

Załączniki*:

•	Dokumentacja spełniającą wymagania art. 152  ustawy Prawo ochrony środowiska,
•	Pełnomocnictwo od osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu,
•	Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej

* zaznaczyć odpowiedni załącznik