Olsztyn, dnia ...........................

					           Starostwo Powiatowe w Olsztynie
					            Wydział Gospodarowania Środowiskiem

WNIOSEK  O  WYDANIE
KARTY  ŁOWIECTWA PODWODNEGO

Imię i nazwisko ...........................................................................................................................................
Stały adres zamieszkania............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................................
Dowód osobisty: seria i nr /Nr legitymacji szkolnej/  ...........................................................................................................................
Wydany przez..............................................................................................................................................

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 2014 poz. 1182), wyrazam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celu prowadzenia rejestru kart łowiectwa podwodnego.

					...................................
					           /podpis/

Opłatę w wysokości 10 zł za wydanie karty łowiectwa podwodnego pobiera się na podstawie Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001 roku w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz.U. z 2001 r. Nr 138, poz. 1559 z późn. zm).