...............................................................			..........................,  ...........................
 (miejscowość)            (data)
...............................................................
(imię i nazwisko)

...............................................................

...............................................................
(adres)

...............................................................
 (nr uprawnienia)

Starostwo Powiatowe
w Olsztynie
WNIOSEK

Proszę o:*
q	Przedłużenie ważności legitymacji instruktora nr .........................
q	Przedłużenie ważności i wydanie nowej legitymacji instruktora ze względu na brak miejsca na przedłużenie w dotychczasowym dokumencie
q	Wydanie nowej legitymacji instruktora ze względu na zmianę danych
q	Wydanie wtórnika legitymacji instruktora ze względu na utratę / zniszczenie dokumentu**

Do wniosku załączam*:
q	Orzeczenie lekarskie
q	Orzeczenie psychologiczne
q	Fotografia
q	Dokument potwierdzający zmianę danych
q	Oświadczenie w sprawie utraty dokumentu
q	Dowód uiszczenia opłaty w wysokości ................................... zł

..................................................
       (podpis wnioskodawcy)

   * Zaznaczyć „X” właściwy kwadrat
** Niepotrzebne skreślić

Uwagi:
1.	Opłata za wydanie nowej legitymacji: 40 zł
2.	Nr konta bankowego Starostwa Powiatowego w Olsztynie: 92 8857 0002 3001 0000 3900 0005 (WBS O/Jonkowo).

OPŁATA SKARBOWA:
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej 
(Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn.zm.)