...................................................       

...................................................      
     (imię i nazwisko wnioskodawcy)

...................................................      

...................................................       			 		      ..........................,  ...........................
      (adres wnioskodawcy )					                           (miejscowość)                  (data)

..................................................
 	 (nr PESEL)              				     		            Starostwo Powiatowe 
..................................................                					      w Olsztynie
            (nr uprawnienia*)

WNIOSEK

Na podstawie art. 84 ust.2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r Nr 108, poz.908 z późn. zm.) wnoszę o wydanie imiennego uprawnienia diagnosty w zakresie: 

A B C CC D T E / a c d e f h **

Do wniosku załączam następujące dokumenty***:
q	Dokument potwierdzający wykształcenie techniczne
q	Potwierdzenie odbycia praktyki
q	Zaświadczenie o ukończeniu kursu
q	Potwierdzenie zdania egzaminu 
                ........................................... 
								                    (podpis wnioskodawcy) 

  * Należy wpisać w przypadku rozszerzenia posiadanych uprawnień
  ** Niepotrzebne skreślić
*** Zaznaczyć „X” właściwy kwadrat

Opłata skarbowa:
Za wydanie imiennego uprawnienia diagnosty: 48 zł.