............................................................			..........................,  ..........................
 (miejscowość)           (data)
............................................................
(imię i nazwisko  lub nazwa przedsiębiorcy)

............................................................

............................................................
          (adres przedsiębiorcy )

............................................................
(nr w rejestrze przedsiębiorców 
albo ewidencji działalności gospodarczej)

……………………………….…..….
                (nr NIP*)

Starostwo Powiatowe
w Olsztynie

WNIOSEK

Na podstawie art. 83a ust.3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym 
(Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz.908 z późn. zm.) wnoszę o wpis / zmianę wpisu ** do rejestru przedsiębiorstw prowadzących stacje kontroli pojazdów dla:
............................................................................................................................................................
(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)

1.	Jako: *** ................................................................................................................................
2.	Wnoszę także o wydanie zgody na umieszczenie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych ****
3.	Badania techniczne pojazdów będą przeprowadzane przez następujących diagnostów:

Lp.	Imię i nazwisko zatrudnionych diagnostów	Numer uprawnienia diagnostów	

			

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego oświadczam, że:
1.  dane zawarte we wniosku o wpis / zmianę wpisu ** do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów są kompletne i zgodne z prawdą
2.  znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia stacji kontroli pojazdów, określone w ustawie z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym. 

........................................... 
    (podpis wnioskodawcy) 

*	Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru
**	Niepotrzebne skreślić
***	Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów: - okręgowa lub podstawowa stacja kontroli pojazdów,
****	Należy wpisać w przypadku ubiegania się o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych.

Opłata skarbowa:
Za wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów wynosi 412 zł, za zmianę wpisu 206 zł.