......................................., dnia ....................... r.
				         (miejscowość)

 ...............................................................
 (imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)

WYKAZ POJAZDÓW

Lp.	Marka, typ pojazdu	Rodzaj i przeznaczenie pojazdu	Nr VIN	Nr rejestracyjny	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

					

	

					

	

					

	

					

	

					

					
					
					....................................................
					         podpis przedsiębiorcy