......................................   .......................................		..........................,  ...........................
   (miejscowość)                  (data)
......................................   .......................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela/właścicieli)
......................................   .......................................			Starostwo Powiatowe
w Olsztynie
......................................   .......................................
(adres właściciela/właścicieli)
................................................................................
       (REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )

WNIOSEK

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu..................................................................
- wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1.	marka, typ, model ………………………………………………………………….…………..
2.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………………………………...
3.	rok produkcji …………………………………………………………………………………...
4.	nr identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia) ……………………………………………..
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny …………………………………………………………...
6.	numer karty pojazdu ……………………………………………………………………...…….
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	...................................................................   6.	...................................................................
2.	...................................................................   7.	...................................................................
3.	...................................................................   8.	...................................................................
4.	...................................................................   9.	...................................................................
5.	................................................................... 10.	...................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu
.....................................................****

..........................................................................
						(podpis właściciela/właścicieli pojazdu/pełnomocnika) 

    * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
   *** Niepotrzebne skreślić.
**** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia, 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, 
poz 926)administratorem danych jest Starosta Olsztyński, dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego dotyczącego rejestracji w/w pojazdu.

OPŁATA SKARBOWA:
Rejestracja pojazdu nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku 
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
Wyrejestrowanie pojazdu podlega opłacie skarbowej w wysokości 10 zł (Część I ust. 53 załącznika do ustawy 
o opłacie skarbowej).