.......................................................				..........................,  ...........................
(miejscowość)           (data)
.......................................................
 (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

.......................................................

.......................................................
(adres właściciela) 
.......................................................
(REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )

Starostwo Powiatowe
w Olsztynie

WNIOSEK

Proszę o dokonanie stosownej adnotacji w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki
.............................. nr rejestracyjny ............................... potwierdzającej aktualne dane pojazdu.

Prośbę uzasadniam tym, że ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Do wniosku załączam***:
q	Dokument potwierdzający zmianę danych pojazdu 
q	Dowód rejestracyjny
q	Kartę pojazdu (jeżeli była wydana).

.....................................................
								        (podpis wnioskodawcy) 

   * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
*** Zaznaczyć „X” właściwy kwadrat

OPŁATA SKARBOWA:
Nie podlega opłacie skarbowej.