......................................   .......................................			..........................,  ...........................
   (miejscowość)            (data)
......................................   .......................................
     (imię i nazwisko lub nazwa właściciela/właścicieli)

......................................   .......................................

......................................   .......................................
(adres właściciela/właścicieli)

................................................................................
      (REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )

Starostwo Powiatowe
w Olsztynie

WNIOSEK

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres od dnia .................... do dnia .............. pojazdu:

1.	marka, typ, model:
................................................................................................................................................
2.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie:
................................................................................................................................................
3.	rok produkcji:
................................................................................................................................................
4.	nr identyfikacyjny VIN albo nr nadwozia, podwozia lub ramy:
................................................................................................................................................
5.	numer rejestracyjny:
................................................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

q	Dowód rejestracyjny - seria i numer:
…………………………………………………………………………………………………..
q	Kartę pojazdu, jeżeli była wydana - seria i numer:
…………………………………………………………………………………………………..
q	Tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym:
…………………………………………………………………………………………………..
q	Dowód uiszczenia opłaty w wysokości:
…………………………………………………………………………………………………..

…...........................
(podpis właściciela)

    * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL

OPŁATA SKARBOWA:
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn.zm.)