.......................................................

.......................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

.......................................................

.......................................................	  			                ..........................,  ...........................
   	   (adres właściciela)					                       (miejscowość)                  (data)

.......................................................
(REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )              		                         Starostwo Powiatowe 
                w Olsztynie

WNIOSEK

Proszę o wydanie z depozytu Starostwa Powiatowego w Olsztynie dowodu rejestracyjnego pojazdu marki .........................................................................., nr rejestracyjny ............................. zatrzymanego z powodu stwierdzonych w pojeździe usterek / braku adnotacji / braku polisy OC ***.

Do wniosku załączam****:
q	Pokwitowanie za zatrzymany dowód rejestracyjny
q	Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym potwierdzającym aktualny stan techniczny pojazdu
q	Polisę OC (do wglądu).
.....................................................
								         (podpis wnioskodawcy) 

     * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
  *** Niepotrzebne skreślić
**** Zaznaczyć „X”  właściwy kwadrat

OPŁATA SKARBOWA:
Nie podlega opłacie skarbowej.