............................................................			..........................,  ...........................
   (miejscowość)            (data)
............................................................
   (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

............................................................

............................................................
       (adres właściciela/właścicieli)
............................................................
(REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )

Starostwo Powiatowe
w Olsztynie

WNIOSEK

Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego pojazdu:

marki ..........................................................................
nr rejestracyjny .......................................................... 
z powodu braku miejsca na adnotacje.
Do wniosku załączam następujące dokumenty***:

q	Dowód rejestracyjny 
q	Kartę pojazdu (jeżeli była wydana) 
q	Zaświadczenie o badaniu technicznym.

…..................................
(podpis wnioskodawcy)
    * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
*** Zaznaczyć „X” właściwy kwadrat.

OPŁATA ZA WYDANIE DOWODU REJESTRACYJNEGO (NA CZAS PRODUKCJI DOKUMENTU WYDAJE SIĘ POZWOLENIE CZASOWE):
-	73,50 zł (dla pojazdu posiadające tablice „czarne”)
-  73,50 zł (dla pojazdu posiadające tablice „białe”)  
Nr konta bankowego Starostwa Powiatowego w Olsztynie: 92 8857 0002 3001 0000 3900 0005 (WBS o/Jonkowo)

OPŁATA SKARBOWA:
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn.zm.)