Nr zawiadomienia: ..............................

Wpłynęło dnia: ...................................

....................................................................

.................................................................... 
     (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

....................................................................

....................................................................				     ..........................,  ...........................
   	   (adres właściciela)					                         (miejscowość)                  (data)

....................................................................
   (REGON * lub nr PESEL /data urodzenia** )                   			            Starostwo Powiatowe 
                 w Olsztynie

ZAWIADOMIENIE

Zawiadamiam o zbyciu w dniu .................................. pojazdu marki .........................................
nr rejestracyjny ............................................, nr nadwozia ............................................................
dla (dane nabywcy):
imię ................................................................................................................................................
nazwisko ........................................................................................................................................
nazwa (dot. przedsiębiorcy) ...........................................................................................................
adres ...............................................................................................................................................
nr  REGON (dot. przedsiębiorcy) ..................................................................................................

Do zawiadomienia załączam:
•	Dowód przekazania własności pojazdu (do wglądu)

.......................................
(podpis zawiadamiającego)

    * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
  ** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL