.......................................................

.......................................................
         (imię/imiona i nazwisko)

.......................................................

.......................................................	  			                ..........................,  ...........................
         (adres zamieszkania)	    			                                     (miejscowość)                  (data)

.......................................................
           (nr PESEL )              				                      	         Starostwo Powiatowe 
                w Olsztynie

WNIOSEK

Proszę o nadanie numeru identyfikacyjnego nadwozia w pojeździe marki ......................................................................., rodzaj pojazdu ........................................, rok produkcji ....................... zarejestrowanego pod numerem / bez rejestracji* .................................... w związku z  ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... .
Decyzję na wykonanie numeru identyfikacyjnego proszę wydać do Stacji Kontroli Pojazdów w: Biskupcu, Nowej Wsi Małej, Szczęsnem*.

Do wniosku załączam:
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................

.....................................................
								         (podpis wnioskodawcy) 

* Niepotrzebne skreślić.

Uwagi:

OPŁATA SKARBOWA:
Opłata skarbowa za wydanie decyzji na nabicie numeru - 10 zł.