...............................................                                                   ............................., ....................    
            (imię i nazwisko)	   						 (miejscowość)             (data)
...............................................
...............................................
         (adres zamieszkania)
...............................................
              (nr telefonu)

			Starostwo Powiatowe w Olsztynie 
				Plac Bema 5
			       10-516 Olsztyn
 
WNIOSEK
                                                                        
Proszę o sprawdzenie klasyfikacji gleb na działce nr .....................   położonej w obrębie ................................................., gmina ............................................. .
Do przeprowadzenia czynności związanych z klasyfikacją wyznaczam ....................................................*  Koszty przekwalifikowania pokryję we własnym zakresie. 

Uzasadnienie: 
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

        								..................................................
									(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
•	dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 10,00 zł. 
   (Na rachunek Urzędu Miasta Olsztyn : 12 1240 1590 1111 0000 1465 2369 zgodnie z załącznikiem     do ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006r. – cz. I kol. 2, pkt 53 i kol. 3). 

* Imię i nazwisko klasyfikatora wybranego z listy osób uprawnionych