...............................................                                                   ............................., ....................     (nazwa podmiotu/wnioskodawcy)	   			           	               (miejscowość)             (data)
...............................................
...............................................
         (adres siedziby)

			Starostwo Powiatowe w Olsztynie 
				Plac Bema 5
			       					      10-516 Olsztyn

ZGŁOSZENIE

Zgodnie z art. 152 ustawy Prawo ochrony środowiska, zgłaszam organowi ochrony środowiska – Staroście Olsztyńskiemu instalację - ................................................................, 
zlokalizowaną pod adresem - ....................................................................................................
z której emisja nie wymaga pozwolenia.

...................................................
             (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

•	Dokumentacja spełniającą wymagania art. 152  ustawy Prawo ochrony środowiska,
•	Pełnomocnictwo od osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu,
•	Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej