.................................... 				  Olsztyn, dnia ......................
 /imię, nazwisko/
....................................
/miejsce stałego zamieszkania/
....................................
/seria i nr dowodu osobistego/ 			            Starostwo Powiatowe w Olsztynie
.....................................			          Wydział Gospodarowania Środowiskiem
/wydany przez/		
WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do połowu ryb:
-rodzaj sprzętu - łódź wiosłowa, łódź motorowa, ponton*
-długość sprzętu ............................
-materiał, z jakiego jest wykonany .................................
Stwierdzam, że sprzęt pływający, który rejestruję stanowi moją własność.
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia rejestracji w/w sprzętu pływającego – TAK/NIE*
* niepotrzebne skreślić

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 j.t. z późn. zm.), wyrazam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celu prowadzenia rejestru sprzętu pływającego.

						...................................
					                                /podpis/

Za wydanie zaświadczenia rejestracji sprzętu pływającego służącego do połowu ryb pobiera się opłatę w wysokości 17 zł, na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)