Olsztyn, dnia ...............................

WNIOSEK
o wykreślenie z rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów prawa UE

oraz na podstawie art. 64 ustawy  z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009 r. Nr 151, poz. 1220 j.t. z późn. zm.)

1. Nr rejestracji
	2. Data wpisu	
3. Organ rejestrujący
Starosta Olsztyński	4. Nr wniosku rejestracyjnego	
5. Imię, nazwisko i adres posiadacza lub nazwa i siedziba prowadzącego hodowlę
	6. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli	7. Liczba zwierząt	
8. Nazwa gatunku w jęz. łacińskim
	9. Nazwa gatunku w jęz. polskim
	10.Data i miejsce urodzenia	
11. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia i źródło jego pochodzenia 
	12. Płeć zwierzęcia	13. Opis trwałego oznakowania	
14. Powód wykreślenia z rejestru (śmierć zwierzęcia, sprzedaż, przekazanie, itp.)
	
15. Imię, nazwisko i adres nowego właściciela (w przypadku sprzedaży lub przekazania)

	
16. UWAGI:

	

Załączniki:
1.	.................................................................................................................. – szt.   ...............

2.	.................................................................................................................  – szt.   ...............

					...................................................
					    podpis składającego wniosek

                                                                                                    nr telefonu……………………..