.......................................................
(miejscowość i data)
...............................................................
(imię i nazwisko)

……………………...............................
(adres)

...............................................................
( nr telefonu)
Starostwo Powiatowe w Olsztynie   
Wydział Gospodarowania
Środowiskiem
Plac Bema 5
10-516 Olsztyn

Zgłoszenie zmian danych działki leśnej niestanowiącej własności 
Skarbu Państwa do nadzoru Starosty Olsztyńskiego 1)

    Wnioskuję o wprowadzenie zmian danych działki leśnej:

–	o numerze ................ położonej w obrębie......................................gmina ............................
polegających na …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu..............  ha,

–	o numerze ................ położonej w obrębie......................................gmina ............................
polegających na …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu..............  ha,

–	o numerze ................ położonej w obrębie......................................gmina ............................
polegających na …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu..............  ha,

–	o numerze ................ położonej w obrębie......................................gmina ............................
polegających na …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu..............  ha,
w nadleśnictwie……………………………………………..

Nadmieniam, że w/w działka ( działki ) znajduje się (znajdują się ) w ewidencji gruntów i budynków Starostwa Powiatowego w Olsztynie.
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy (art. 233 k.k. ).
1) zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt  2 ustawy z dnia 28 września 1991 r. lasach (  Dz. U. z 2011 r. nr 12, poz.59 - tekst jedn. ze zm.  )

..........................................................
(czytelny podpis)