.......................................................	...............................................................
( imię i nazwisko )	(miejscowość i data)

…………………….......................
(adres)

.......................................................
(nr telefonu)

Starostwo Powiatowe w Olsztynie
Wydział Gospodarowania
Środowiskiem
Plac Bema 5
10-516 Olsztyn

Zgłoszenie działki leśnej niestanowiącej własności
Skarbu Państwa do nadzoru Starosty Olsztyńskiego

Zgłaszam działkę leśną:

- o numerze ................ położoną w obrębie....................................gmina....................................

całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu..............ha,

- o numerze ................ położoną w obrębie ...................................... gmina ..............................

całkowita powierzchnia działki ...................ha; powierzchnia lasu ............... ha,

- o numerze ................ położoną  w obrębie .......................................gmina...............................

całkowita powierzchnia działki ................... ha; powierzchnia lasu  .............. ha,

- o numerze ................ położoną w obrębie........................................gmina................................

celem objęcia jej nadzorem w myśl art. 5 ust. 1 pkt  2 ustawy z dnia 28 września 1991 r.

o lasach (  Dz. U. z 2011 r. nr 12, poz.59 - tekst jedn. ze zm.  ) teren nadleśnictwa…………… 
.......................................................................................................................................................

Nadmieniam, że w/w działka ( działki ) znajduje się (znajdują się ) w ewidencji gruntów i budynków Starostwa Powiatowego w Olsztynie.
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy (art. 233 k.k. ).

..........................................................
(czytelny podpis)