...................... dnia .................................

...................................................
nazwa podmiotu / wnioskodawcy 

...................................................
adres siedziby 

                                                                                            Starostwo Powiatowe w Olsztynie
                                                                                            Plac Bema 5,
                                                                                                              10 – 516 Olsztyn

           Zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów i pyłów do powietrza
 
z instalacji .................................................................................................................................................., 

zlokalizowanej pod adresem ......................................................................................................................

Do wniosku załączam:
1.	dokumentację spełniającą wymagania art. 184 i art. 221 ustawy Prawo ochrony środowiska,
2.	pełnomocnictwo od osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
3.	dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej