............................................................................			       ..........................., dnia .......................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

............................................................................
       (miejsce zamieszkania lub siedziba firmy, telefon)

............................................................................                  POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI    
GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
		   								W OLSZTYNIE 
PESEL dotyczy osób fizycznych 				   	Plac Bema 5, 10-516 Olsztyn
											
NIP					
			-				-			-			
REGON			
			-				-			-			
     
					    WNIOSEK Nr ............./2006  			

Rach. Nr............./2006
Opłacono: ......./06 dnia .... - .... - 06

Proszę o wydanie z operatu ewidencji gruntów i budynków następujących materiałów do celów:
- prawnych, 
- własnych
- sporządzenia wniosku o przyznanie dopłat bezpośrednich,
- inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                          
Gmina . . . . . . . . . . . . . . . .

Rodzaj dokumentu	Miasto - Wieś	Numery działek	
WYPIS Z REJESTRU GRUNTÓW *			
WYPIS I WYRYS *			
KSEROKOPIA MAPY EWIDENCYJNEJ			

* dokument wydawany tylko dla właściciela nieruchomości zgodnie z art. 24 pkt. 3 ustawy Prawo Geodezyjne                      i Kartograficzne Dz. U. Nr 240 poz. 2027 z 2005r.

Wysokość opłat za wydane materiały określają przepisy rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004 r. w sprawie wysokości opłat za czynności geodezyjne i kartograficzne oraz udzielanie informacji, a także wykonywanie wyrysów i wypisów z operatu ewidencyjnego ( Dz. U. Nr 37, poz.333 ).
Dalsze rozpowszechnianie, rozprowadzanie i reprodukowanie dokumentów wymaga każdorazowego zezwolenia starosty ( art. 18 ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne Dz. U. Nr 240 poz. 2027 z 2005r.)
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ustawy „O ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926    z 2002r. 
Informacje o wysokości opłat można uzyskać pod numerem tel.: 089 5210549. 
Materiały zostaną wydane po okazaniu dowodu zapłaty.

                                                                             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                           
                                                                                                                     Podpis wnioskodawcy