...............................................                                         	       ............................, ...................    
         (imię/imiona i nazwisko)						(miejscowość)             (data)
...............................................                                                                  
              (imiona rodziców)
...............................................
...............................................
             (adres zamieszkania)
...............................................
                   (nr telefonu)

Uczestnicy postępowania:
1. ...............................................
    ...............................................
    ...............................................
    ...............................................
2. ...............................................
   ................................................
   ................................................
   ...............................................                	 Starostwo Powiatowe w Olsztynie                                                                                         
            				Plac Bema 5
                                                       			        10-516 Olsztyn
                                                                        
WNIOSEK

Proszę o nieodpłatne nadanie na własność działki rolnej oznaczonej w ewidencji gruntów obrębu ...................................., gmina ............................................. numerem ....................... 
o powierzchni ..............................., użytkowanej w związku z przekazaniem gospodarstwa rolnego położonego we wsi .............................., gmina ................................. na Skarb Państwa przez .............................................................................................................................................

								...............................................
					                               (podpis wnioskodawcy)